Voetzorg voor mensen met Diabetes Mellitus – De veranderingen op een rij
Heeft u diabetes mellitus (DM) en een verhoogd risico op een wond? Of is in het verleden een SIMM’s classificatie bij u vastgesteld? Dan bent u waarschijnlijk onder behandeling van een podotherapeut en/of een pedicure.
In 2014 is de situatie dat de zorggroep via de beleidsregel Gecoördineerde multidisciplinaire zorg voetzorg contracteert, de zogenoemde ketenzorg. Hiervan is sprake als de huisarts van de patiënt aangesloten is bij een zorggroep welke voetzorg heeft gecontracteerd. Voor de verschillende onderdelen van de DM-voetzorg sluit de zorgverzekeraar met de zorggroep een overeenkomst en de zorggroep maakt dan afspraken met podotherapeuten en pedicures. Deze bestaande situatie wijzigt niet in 2015.
Wat is er veranderd vanaf 2015?
Naast de inkoop van voetzorg binnen de keten door de zorggroep kan sinds 2015 ook voetzorg buiten de keten rechtsreeks gecontracteerd worden met de zorgverzekeraar via de beleidsregel Overige geneeskundige zorg.
Met name voor die situaties dat de DM-voet zorg niet via de zorggroep of via het ziekenhuis/maatschap (als onderdeel van een voeten DBC) wordt gecontracteerd, zal de zorgverzekeraar op basis van de door de NZa afgegeven beleidsregel ‘ Overige geneeskundige zorg (beleidsregel BR/CU-7100)’ in veel gevallen rechtstreeks de zorg bij de podotherapeut willen contracteren.
De podotherapeut maakt dan in het kader van samenwerking en taakdifferentiatie op zijn beurt weer afspraken met pedicures.
Waar voorheen (al dan niet reeds bij u vastgestelde) SIMM’s classificatie leidend is voor vergoeding vanuit de basisverzekering, vindt per 1 januari 2015 vergoeding plaats op basis van zorgprofielen. Een zorgprofiel is een soort ‘zorgzwaarte pakket’ wat gerelateerd is aan de risico’s die u loopt op het krijgen van wonden door slechte genezing en het risico op amputatie.
Vanaf 1 januari 2015 vervult de podotherapeut een coördinerende rol in de voetengezondheidszorg en stelt een individueel behandelplan op. Hierdoor bent u verzekerd van efficiënte, doelmatige voetzorg op maat, waarbij zowel de oorzaken van risicofactoren op het krijgen van een wond worden weggenomen als het aantal benodigde voetbehandelingen wordt bepaald.
Wat betekent deze verandering (contractering van voetzorg buiten de keten) voor u?
U heeft diabetes mellitus en door uw huisarts, praktijkondersteuner of podotherapeut is geconstateerd dat u een laag, middelmatig of hoog risico heeft op een wond (de zgn. SIMM’s classificatie). Op dat moment is het belangrijk om een zorgprofiel toegewezen te krijgen en u een bezoek brengt aan de podotherapeut. De podotherapeut zal naar aanleiding van een uitgebreid, volgens protocol vastgesteld, onderzoek uw zorgprofiel(zorgzwaarte) bepalen en stelt daarna een persoonlijk behandelplan voor u op. De podotherapeut stemt dit plan af met de huisarts en wanneer noodzakelijk met de pedicure en houdt uw medisch dossier betreft diabetische voetzorg bij.
Kosten en vergoedingen
Uw persoonlijke zorgprofiel is een vereiste om in aanmerking te komen voor vergoeding van uw DM voetzorg. Bij zorgprofiel 1 wordt alleen het jaarlijkse gerichte voetonderzoek uit de basisverzekering vergoed. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft hiervoor een maximumtarief vastgesteld.
De vergoeding voor specialistische voetzorg (behandeling) zal vanaf zorgprofiel 2 worden bekostigd uit de basisverzekering*.
Bij zorgprofiel 2 is er dan sprake van een Simm‘s 1 met een medische noodzaak of van een Simm’s 2 zonder verhoogde druk.
Wanneer de behandeling alleen persoonlijke verzorging betreft zal dit niet meer vanuit de basisverzekering worden vergoed.
Wanneer de zorg rechtstreeks door de podotherapeut bij de zorgverzekeraar of de zorggroep wordt gedeclareerd ontvangt uw podotherapeut, afhankelijk van het vastgestelde zorgprofiel, een vaste vergoeding voor iedere patiënt die bij hem/haar bekend is. Dit is ongeacht het aantal behandelingen omdat sommige patiënten meer zorg nodig hebben dan ander patiënten om hetzelfde doel te bereiken.
Van het bedrag wat de podotherapeut ontvangt, betaalt deze vervolgens de kosten die bv. de pedicure heeft gemaakt in uw behandeltraject. U ontvangt zelf geen factuur.
Let op!
Staat u onder behandeling van een pedicure en is er geen persoonlijk behandelplan en een zorgprofiel vastgesteld door de podotherapeut? Dan zal uw behandeling niet meer worden vergoed uit de basisverzekering.
* Voor Zorgprofiel 1 vindt, nadat het jaarlijks gerichtvoetonderzoek (valt onder de basisverzekering) heeft plaatsgevonden, vergoeding van de behandeling plaats vanuit de aanvullende verzekering. Kijk voor een compleet overzicht op vergoedingen.
Overige voetzorg en aanvullende verzekering
Voor de overige voetzorg die niet onder basisverzekering valt, ontvangt u een vergoeding van uw zorgverzekeraar. De hoogte van deze vergoeding is afhankelijk van uw aanvullende verzekering en verschilt per verzekeraar. Dit is bijvoorbeeld van toepassing op de levering van podotherapeutische zolen. Het eigen risico is hierop niet van toepassing.